精索静脉曲张并不育66例临床分析

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　摘自：《医学理论与实践杂志》

广东省博罗县人民医院外科（ 516100 ）

谢小平曾繁开

　精索静脉曲张（以下简称曲张）为泌尿科常见疾病，为引发男性不育的主要原因之一，手术可使部分患者恢复生育能力。我院近年来收治 66 例，现报告如下。

1 临床资料

本组 66 例，年龄 21~41 岁，平均 26 岁。结婚 1~15 年，其中 3 年以下者 23 例， 3~5 年者 8 例， 5 年以上者 15 例。曲张程度：轻度 16 例，中度 31 例，重度 19 例。左侧 54 例，右侧 3 例，双侧 9 例。伴有阴囊部不适 26 例，性功能减退 7 例，睾丸体积变小或质地变软 11 例。全部患者均接受精索静脉高位结扎术。曲张程度与术前、术后精液、 FSH 、 LH 和睾酮检查结果异常情况见附表。

附表治疗前后各项检查结果

　　　　　　精液异常例数　　　 FSH 异常例数　　 LH 异常例数　　睾酮异常例数

　　　　　术前术后　　　术前术后　　　术前术后　　　术前术后

轻度 16 1 0 0 0 0 0 0

中度 31 7 1 0 1 0 3 0

重度 19 11 5 3 5 3 10 5

合计 66 19 6 3 6 3 13 5

术后访 66 例，其中配偶已受孕 23 例。

2 讨论

2 ． 1 发病情况曲张多见于青年人，发生率在 15% 左右，大多数年龄在 16~25 岁之间，并随年龄增长而逐渐消退。有资料表明：曲张实际上在儿童时期就可能存在，只是在此时期，因病情较为隐蔽而被忽视。到了青春期，随着身体的发育，阴囊内容物的血液供给较为旺盛，使病情表现得较为明显。

由于曲张 95% 以上见于左侧，因此，过去一直认为引起曲张的原因是因精索静脉呈直角注入左肾静脉及乙状结肠压迫，使血液回流阻力大，造成回流障碍所致。近年来，许多研究发现曲张患者的精索静脉内瓣膜缺乏或发育不良，使血液返流；许多患者同时还存在包绕精索静脉的肌纤维萎缩，为曲张发生的根本原因。呈直角注入左肾静脉和乙状结肠压迫只是辅助因素。

在男性不育患者中，曲张的发生率为 20-35% ，有的报道可高达 39% ，欧美和澳大利亚男性学学会报道发生率为 30% ，作者诊治的 66 例不育症中，发生率为 28% 。早在 1880 年英国的外科医生 BARFIEID 注意到曲张可引起男性不育，其原因可能是：（ 1 ）睾丸局部温度增高；（ 2 ）睾丸组织内的 CO2 蓄积；（ 3 ）肾上腺的固醇类物质返流；（ 4 ）儿茶酚胺类浓度升高；（ 5 ）前列腺素浓度的升高；（ 6 ）睾丸内分泌功能障碍；（ 7 ）精索静脉内压增高。这些因素有的直接作用于生精细胞，有的影响睾丸的血液供应，造成精子发生障碍。曲张造成的睾丸损害在病理上表现为曲细精管生精上皮变薄，层次减少，生精过程中断和精子细胞脱落，所以曲张并不育的患者不管曲张程度如何，精液均呈异常改变。严重者还可造成睾丸内分泌功能障碍，表现为睾酮水平降低、 FSH 和 LH 水平升高。本组 66 例患者精液检查结果全部异常，而睾酮、 FSH 和 LH 的异常仅见于少数中度以上曲张的患者。

2 ． 2 诊断与治疗

一般通过病人的主诉及局部体征，较明显的曲张较易作出诊断，轻度无症状者须用 Valsalva 方法来检查确定。另外还有一种亚临床曲张需精索静脉造影来确定。据报导一组 40 例不育症男性常规检查未发现曲张的证据，行精索静脉造影发现 22 例（ 55% ）存在曲张。亚临床曲张发生率如此之高确实应引起我们的高度重视，对原因不明的不育男性，应想到有亚临床曲张存在的可能，如有条件应常规行静索静脉造影，以明确病因，及早治疗。

以往，人们对曲张造成男性不育的认识不足，对曲张的治疗目的仅在于解除症状。随着男性学的发展，学者们对曲张的认识有了更新的认识，它能够影响精子的生成，精子生成障碍的程度不取决于曲张程度，即使轻度的曲张也可能存在严重的精液异常，手术治疗可使部分病人恢复生育能力，术后使用绒毛膜促性腺激素、克罗米芬等药可提高手术效果。据资料统计，手术后精液检查结果有改善者为 50~80% ，而妊娠率为其一半。本组病例经手术治疗后，精液检查结果有改善者 47 例，占全部病例的 71.2% ，其配偶受孕者 23 例，占精液结果改善病例的 49% ，结果与上述资料相近。从本组资料可以发现，轻、中度曲张患者术后精液检查结果改善较显著，改善率分别为 93% 和 77.4% ，而重度者仅为 42% ，从而提示我们早期手术是恢复曲张不育患者生育能力的关键。