急性盆腔炎（ acute pelvic inflammatory disease,acute PID）是盆腔生殖器官的急性炎症，涉及子宫、输卵管、阔韧带和盆腔腹膜以及邻近器官组织。PID是个笼统的概念，因为临床上很难确定上述区域中哪个孤立的部位炎症，甚至通过腹腔镜检也是如此，所以说现在更倾向于将先前认为的急性输卵管炎作急性盆腔炎命名。

PID是常见的妇科炎症，在西方它和性传播性疾病（sexually transmitted disease,STD）有密切关系。因此，当性病肆虐而广为蔓延时，性病病原体也就成了盆腔器官感染的主要来源。在我国，性病曾销声匿迹了一段时间，但近年确有死灰复燃之势，由此引起的PID及其并发症、后遗症当应予以重视，而急性PID的诊断与处理对其后果有十分重要的影响。

一、流行病学和病因学

各国各地区的 PID发病情况有很大差异，欧美、非洲及亚洲的某些地区均有较高的发病率，这和社会经济状况、婚姻家庭道德观念有关。性混乱、多性伴是主要发病因素。在美国，每年有100万急性PID患者需要治疗。30岁的妇女中，15%罹患输卵管炎。从1975年到1981年，每年因PID入院者267200人，入院率占每千名妇女的5.3；加拿大为3/1000妇女。

PID多发生于年轻的、性活动旺盛的阶段，以20～29岁为高发年龄组，可达20/1000妇女。以PID发病前，通常有宫颈或阴道感染的存在，或并发于扩颈刮宫（D and C）、施放宫内避孕器（IUD）以及输卵管通液（气）或子宫输卵管碘油造影（HSG）之后而形成的感染。

可以将 PID分成原发性和继发性两大类，绝大多数（99%）的PID 是始源于生殖道本身的，即从下生殖道上行蔓延而成，有时是无症状的阴道炎、宫颈炎。这其中85%是自然发生的，15%是由于D and C、IUD和HSG等诱发的。继发于盆腹腔邻近器官炎症者只占1%，主要由阑尾炎累及。

PID的病原体可以分性传播性和非性传播性两方面。性传播性病原体主要有淋菌、沙眼衣原体，其次还有滴虫、真菌等，并非必需经历性接触。

淋球菌感染仍然是最值得重视的病原体，作者们的报告不一，占 PID的20%～80%。从发炎的输卵管直接培养发现淋球菌只有30%～60%，而且多在症状发作的最初24h以内（70%），48h以后阳性率只有19%。其解释是①病原体已经进入上皮细胞内；②从充满脓汁的渗液中很难分离出病原体。

非性传播性病原体通常是内源性，或在正常情况下寄生于阴道内的病原体，当阴道环境发生改变，或粘膜创伤而遭致感染，病原体生长繁殖致病。又有需氧菌（葡萄球菌、乙型链球菌、粪链球菌、大肠杆菌、类白喉杆菌、变形杆菌等），厌氧菌（厌氧链球菌、产气荚膜梭状芽胞杆菌）、克雷白产气杆菌、放线菌等。

此外，还可有病毒，甚至寄生虫感染。

二、病理特点

女性生殖道有自净和抵御感染的 “屏障”作用：①阴道内存在的某些非致病菌，主要是阴道村菌，可通过对阴道粘膜细胞中糖元的发酵作用而产生大量的乳酸，维持阴道内偏酸（pH4～5）的环境，抑制某些细菌和繁衍生长；②从宫颈口（未产妇的宫颈口是圆而小的）不断有粘液外溢，它不仅有屏障作用，并有生物化学（如抗菌酶）以及局部IgA的免疫作用；③子宫内膜每月剥脱一次，也不啻是一种对宫腔内积血和坏死组织的“清扫”；④子宫输卵管结合部（间质部）非常细狭，输卵管本身的蠕动都是一种阻拦和排异作用。

当上述抗感染作用遭到破坏或减弱的时候，或者致病性较强的病原体侵入的时候，就发生了感染。如 85%的感染发生于月经期，这是因为失去了宫颈粘液，子宫内膜脱落裸露创面。抗菌能力一般以在排卵期为高，而在月经期为低。又如扩颈刮宫时，造成的粘膜损伤，给细菌以可乘之机。宫内避孕器，特别是带尾丝避孕器也为细菌侵入提供了潜在的条件。

诚如前述， PID的发病通常是从下部生殖道（阴道和宫颈）的感染开始的，但Sweet报告，只须10%～17%的宫颈管淋病妇女可以发生上行感染。这种危险性取决于病损的程度和抗性病抗体的产生情况，后者通常在无并发症的淋球菌感染1个月产生的。比如，作为一种抗原，淋球菌主要是外膜蛋白（POMP）抗原，84%的淋病性PID病例是由包含3种类型的POMP之一种病原体引起的。所以，如果病人产生了这种抗POMP特异抗体，则她将对感染有保护能力。

淋病球菌的感染后引起症状，通常（ 66%～75%）在月经的第7天，这一方面由于宫颈粘液塞和保护性内膜的丧失，以及月经血的回流或通过月经血的扩散；也说明淋病球菌从这宫颈上行感染到输卵管的时间。在子宫内膜分泌期和月经期，细菌更容易达到输卵管上皮。上述这种关系在其他病原体（包括沙眼衣原体）感染则不如此明显，症状的发生可以在月经的任何时候。

除了病原体的直接上行蔓延以外，也可以经过下列途径引起急性盆腔炎。如血行扩散，多数是指结核菌由肺或其他器官的结核灶经血传播至盆腔而致结核性盆腔炎。严重的宫颈炎，特别是宫颈癌合并感染，亦可通过淋巴而扩散到盆腔结缔组织。

由弥温性腹膜炎、急性阑尾炎直接累及盆腔生殖器官，乃属继发性盆腔炎，则必有原发炎性病变的病史。

三、危险因素

所谓 “危险因素”是指与PID发病有关的致病、易感、并发等内、外条件因素，也可以认为是流行病学的补充内容。

（一）性活动和性伴（ sexual partners）的数量  性活动和盆腔炎有密切关系，除非是IUD及宫腔操作，此外原发感染的盆腔炎多是性活动或性暴露（sexual exposure）引起的。精子的携菌作用应予考虑。同性恋并不引起盆腔炎。感染和性交频度关系不大，但却和性伴数量有关，多性伴妇女患病率是没有这种关系者的5倍。

（二）年龄 年轻者盆腔炎高于年纪大者，如 15～19岁妇女的PID发病率是25～29岁妇女的3倍；20～24岁妇女的PID发病率是25～29岁妇女的2倍。这是西方的调查数字，我国则以30岁左右为发病高峰。年轻者发病率高，不仅由于这是性活动旺盛的时期，还因性伴不稳定。

（三）宫内避孕器（ IUD） 一般报告使用IUD者比不使用者患病危险高2～4倍。但也有高至15倍的。当然和避孕器的类型亦有关，如带尾避孕环更易引起盆腔炎，尾丝湿润的表面便是细菌上行活动的“撑杆”。由IUD引起的感染常常是非淋病球菌病原体。

（四）既往盆腔炎 有过盆腔炎历史的再发病是无这一历史者的 20倍。20%～25%的PID患者可再次发作，与其认为这是“慢性”炎症的急性发作，不如认为是一次再感染。之所以容易再感染是因为输卵管上皮已有损害，对病原体比较敏感，以及局部防御机制障碍。性伴未予治疗是个重要感染因素。

用抗体治疗者很少发生复发。

以往有淋病者再次发病也是比较常见的，有一种可能性是无症状的宫颈淋病球菌感染仍然存在。所谓淋病感染后由于产生免疫力而使再感染危险性下降问题，实际上只有 70%的淋球菌性输卵管炎患者可产生抗体，而且是短时期的；只作用于与既往相同抗原者。

（五）性伴未予治疗 携淋球菌或沙眼衣原体，或其他致病菌的男性伴是妇女感染和复发的重要来源，而 80%的罹患盆腔炎妇女的性伴是未予治疗的，他们没有症状并不表明没有诸如淋病球菌等感染。

四、临床表现和诊断

急性盆腔炎是最常见的妇科急腹症之一，有其病史、症状、体征和实验室检查等临床特点，但也像任何疾病一样，完全典型的表现也是很少见的。

医生询问病史时，上述几项 “危险因素”有参考价值，特别是性接触是个不容回避的问题。

急性盆腔炎最主要的症状是腹部疼痛，只有不到 5%的患者腹痛缺乏或较轻。事实上有一半的病史合并有输卵管阻塞，这是输卵管炎造成的直接后果。腹痛位于下腹部、双侧性、持续性，可向腰背、大腿前部及肛门区域放射。通常在发作几小时或几天之内即来就诊。活动、扯拉、性交，会增加前楚。只有10%的病人主诉单侧疼痛，但若经腹腔镜检仍可发现病变是双侧的，或表现轻重不同罢了。此外可有发热、恶心、呕吐以及尿频、尿急等泌尿系症状。

阴道分泌物增多，呈灰色、黄褐色、并有恶臭。分泌物异常与腹痛伴随，或有不规则出血及血性分泌物，乃系子宫内膜炎之表现。

临床物理学检查可发现有下腹部压痛，或有反跳痛，压痛是两侧性的，只有不到 10%的病例是单侧的。正因为如此，如果只有单侧压痛，则应更多考虑其他疾病的诊断。

肉眼可见阴道及宫颈分泌物增多，灰色或黄褐色、或混有血性。至少有一半的病人可以发现不正常的阴道分泌物。

盆腔触诊宫颈有举痛，或活动子宫时疼痛增重。子宫固定，两侧附件部位明显增高，有压痛，或附件区有不规则团块。由于阴道内炎性浸润和触痛，病人会很痛苦与不合作，使检查不甚满意。

当有盆腔脓肿形成时，多可在子宫直肠窝扪到包块，囊性，有一定张力，或向后穹窿突出。少数情况下，盆腔脓肿可以向腹腔穿破，由于大量脓汁溢入腹内引起急性弥漫性腹膜炎，有更为显著的压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，甚至出现休克。如脓液穿入阴道，则从阴道流出较多脓液，病人或可因此而症状减轻。有时脓液可溃入直肠，有脓便表现。

一般的实验室检查主要表现为白细胞增多和红细胞沉降率（ ESR）升高。

针对急性盆腔炎的诊断和鉴别，下述几项检查和诊断技术颇为重要。

（一）分泌物直接涂片 取样可为阴道、宫颈管分泌物，或尿道分泌物，或腹腔液（经后穹窿、腹壁，或经腹腔镜获得），做直接薄层涂片，干燥后以美蓝或革兰染色。凡在多形核白细胞内见到革兰阴性双球菌者，则为淋病感染。因为宫颈管淋菌检出率只有 67%，所以涂片阴性并不能除外淋病存在，而阳性涂片是很有特异性的。沙眼衣原体的镜检可采用荧光素单克隆抗体染料，凡在荧光显微镜下观察到一片星状闪烁的荧光点即为阳性。

（二）病原体培养   标本来源同上，应立即或在30s内将其接种于Thayer-Martin培养基上，置35℃温箱培养48h，以糖酵解进行细菌鉴定。新的相对快速的衣原体酶测定代替了传统的衣原体的检测方法，也可用哺乳动物细胞培养进行对沙眼衣原体抗原检测，此法系酶联免疫测定。敏感性平均为89.5%，有98.4%的特异性。

细菌学培养还可以得到其他需氧和厌氧菌株，并作为选择抗生素的依据。

（三）后穹窿穿刺 后穹窿穿刺是妇科急腹症最常用且有价值的诊断方法之一。通过穿刺，所得到的腹腔内容或子宫直肠窝内容，如正常腹腔液、血液（新鲜、陈旧、凝血丝等）、脓性分泌物或脓汁，都可使诊断进一步明确，穿刺物的镜检和培养更属必要。

（四）超声波检查   主要是B型或灰阶超声扫描、摄片，这一技术对于识别来自输卵管、卵巢及肠管粘连一起形成的包块或脓肿有85%的准确性。但轻度或中等度的盆腔炎很难在B型超声影象中显示出特征。

（五）腹腔镜检   如果不是弥漫性腹膜炎，病人一般情况尚好，腹腔镜检可以在盆腔炎或可疑盆腔炎以及其他急腹症病人施行，腹腔镜检不但可以明确诊断和鉴别诊断，还可以对盆腔炎的病变程度进行初步判定。

（六）男性伴侣的检查   这有助于女性盆腔炎的诊断。可取其男性伴之尿道分泌物作直接涂片染色或培养淋病双球菌，如果发现阳性，则是有力的佐证，特别在无症状或症状轻者。或者可以发现有较多的白细胞。如果对所有PID患者的男性伴给予治疗，不论他们有无尿道炎症状，则对减少复发显然是非常有意义的。

七、治疗

急性盆腔炎的治疗可以参照下列三项基本原则： ①积极、彻底治疗，以防止炎症变为慢性，保护妇女的生育能力。②针对病原体选择有效的抗生素；③对炎症包块，用抗生素效果不显者，或盆腔脓肿，则应考虑手术治疗。

为此，首先要选择应用大剂量的敏感的抗生素，再加上其他的辅助措施，并密切随诊，以保护其生育功能，及时发现和处理并发症。

根据美国疾病控制中心（ CDC）及其他有关报告，可试行下列抗生素使用方案。

（一）急诊和门诊病人的抗生素方案

1．四环素 1.5g，立即静脉滴，继而每次500mg，每日4次，7～10天（孕妇不用此方案）。

2．氨苄青霉素 3.5g，或羟氨苄青霉素（Amoxicillin）3.0g，首次。接着每次500mg，一日4次，维持10天。

3．青霉素G钠 480万u，首次。再以氨苄青霉素或羟氨苄青霉素500mg，一日4次，维持10天。

以上 3种可选择其一。

八、并发症

（一）复发性盆腔炎   有25%的急性盆腔炎可于以后重复发作，年轻患者的重复感染是一般年龄组的2倍。由于输卵管在上次感染时的损害，对细菌的侵犯敏感性增加。

（二）不孕 急性盆腔炎是造成输卵管梗阻及不孕的重要原因，占不孕的 30%～40%。增加不孕的机会与PID发作的次数和严重性有关。

（三）宫外孕 输卵管由于炎症的损害，其攫取受精卵及转送受精卵的功能受到影响。因而， PID后宫外孕的发生明显上升，可达50%，比未发生过PID者高7～10倍。

（四）腹痛   急性盆腔炎后遗留慢性腹痛（超过6个月），可达18%。相比较，没有PID历史的，罹患慢性腹痛者只有5%。疼痛常常是周期性的，主要和输卵管、卵巢及其周围组织粘连有关。

（五）输卵管 -卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA）  TOA是急性PID很普通的、却是有替在危及生命的严重并发症。它引起病人的死亡是由于脓肿破裂造成成弥漫性腹膜炎，或败血症。通过急性PID的历史，后形成盆腔包块，可行B型超声及后穹窿穿刺检查，诊断当不困难。

对于盆腔脓肿，手术治疗指征是： ①入院后经积极治疗，48～72h后效果不明显或脓肿增大；②脓肿位于正中，突向后穹窿，紧靠阴道壁，波动明显，可先行后穹窿切开引流，若引流不充分或症状不好转者；③脓肿破裂；④肠梗阻；⑤包块存在，诊断不清。

手术应抓紧进行，以全子宫双附件切除为宜，以求彻底。但对年轻或未生育病人，在病变处理允许的情况下，尽量保护另一侧卵巢和输卵管的解剖和功能。术后放置引流。

（六）肝周围炎（ Fitz-Hugh-Curtis综合征） 肝周围炎原报告为淋球菌感染所致，但近来报告沙眼衣原体亦可形成。病原体从输卵管扩散，沿结肠侧沟上升，达到膈下，腹膜炎和肝包膜炎因之发生，但肝表面不一定能发现淋球菌或沙眼衣原体。症状包括上腹部疼痛、右季肋部触痛，Murph征阳性，疼痛常向肩部、臂内侧放射，故可误诊为胆囊炎。腹腔镜可发现在肝表面和周围组织之间有典型的“提琴弦”（violin string）样粘连。处理同急诊盆腔炎。

（七）骶髂关节炎   急性PID后可有68%发生骶髂关节炎，而对照组只有3%。虽然以骶髂关节炎形式出现的脊椎的慢性关节炎在女性比在男性少，但有PID历史的，却是一个重要的易患因素。

九、预后

急性盆腔炎是个非常重要的健康问题，这不仅在于它是一个较常见的妇科急腹症，并对妇女的未来生育有严重影响，还在于它是一个易于传播的、特别是借助于性接触传播的疾病。好的治疗结果取决于： ①早期诊断；②入院休息；③有效的广谱抗生素的应用；④预防复发和并发症；⑤性伴侣的治疗。

加强宣传，预防性传播性疾病也是当前不可忽视的任务，尽管在我国它还不像在西方那样严重泛滥，但潜在的或已经显示的危险已经存在。保护妇女的生育能力是治疗 PID的重要目标。在我国，PID病因学和流行病学的研究尚缺乏，对IUD和PID之间的关系也值得注意，因为我国有更为众多的妇女放置了宫内避孕器。